실손의료보험 즉, 실비라고 불리는 해당 보험은 없으면 안 될 정도로 실생활에서 매우 큰 도움이 되는 착한 보험입니다. 실손의료보험은 보험에 있어 가장 기초가 되며, 실제로 가장 많이 보험금 청구가 될 만큼 보장하는 항목도 많기 때문에 활용도가 매우 높은 보험입니다.
실손의료보험이 가장 많이 가입하면서, 보험에서 기초가 되는 이유는 내는 보험료에 비해 보장받을 수 있는 항목이 매우 많다는 점입니다. 즉, 실비는 적은 돈을 내고 많은 보장을 받을 수 있기 때문에 국가에서는 직간접으로 실비에 대하여 관여하여 많은 변화가 있었습니다. 그동안 변해온 실비 변천사는 위 링크를 통해 확인하실 수 있습니다.
오는 7월 실손의료보험은 이제 차등제로 변경이 됩니다. 즉, 실비를 많이 타 먹을수록 앞으로 내게 되는 보험료가 증가한다는 뜻이 됩니다. 반대로 생각하면, 실비를 타 먹지 않는다면 보험료가 감소되기 때문에 매년 갱신되는 실비 보험료 부담을 덜어낼 수 있습니다.
목차
1. 실손의료보험이란- 실손의료보험 보험금
- 실손의료보험 보장 및 가입금액
2. 유병력자 실손의료보험이란
- 유병력자 실손의료보험 보장 및 가입금액
3. 실손의료보험 알아둬야 할 사항
- 갱신형
- 자기 부담금
- 중복 가입
실손의료보험이란
실손의료보험이라 하면 보험가입자가 질병이나 상해로 인하여 입원 및 통원 치료 시 실제로 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다. 즉, 실손의료보험 가입 목적은 실제로 발생한 비용 손해에 대해 대비를 하기 위함입니다.
보상금액은 일정 한도 내에서 실제로 부담한 금액이며, 보상범위는 포괄주의입니다. 만약 다수 계약 가입 시 처리는 각 계약의 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 비례보상을 하기 때문에 한 가지만 가입하시면 됩니다. 실손의료보험의 경우 자기 부담금 설계 방식에 따라서 표준형과 선택형 2 가운데 선택을 하실 수 있습니다.
| 항목 | 기본형 | 선택형2 |
| 입원 | 보상대상 의료비의 80% 해당액 보상 | 보상대상 의료비 중 급여 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액 보상 |
| 외래 1회당(통원) | 보상대상 의료비에서 병원규모별 1~2만과 보상대상 의료비 20% 중 큰 금액 공제 후 보상 | 보상대상 의료비에서 공제금액을 공제 후 보상 |
| 처방조제비 1건당(통원) | 보상대상 의료비에서 8천과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 공제 후 보상 | 보상대상 의료비에서 공제금액을 공제한 후 보상 |
선택형 2의 외래 1회당(통원) 공제금액의 경우 병원 규모별 1~2만과 공제기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액입니다.
처방조제비 1건당(통원) 공제금액의 경우 8천과 공제기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합계액) 중 큰 금액입니다.
- 실손의료보험 보험금
이때 실손의료보험에 가입을 하였다고, 우리는 보장받는 부분이 전액이 아니라는 점을 알아둬야 됩니다. 물론, 자신이 실비를 가입한 시점에 따라 다를 수 있겠지만, 현재 가입 가능한 실비는 보장을 전부 받을 수 없고, 청구되는 병원비에서 국민건강보험으로 보장받을 수 없는 본인 부담금에 해당하는 의료비 가운데 보통 90%까지만 보장을 해줍니다.
즉, 실비를 통해 보상받을 수 있는 보험금은 약관에서 명시한 질병 혹은 상해로 인하여 의료기관에서 치료를 받은 다음, 실제로 환자가 부담한 치료 비용으로 국민건강보험 급여 항목 중 본인부담액과 법정 비급여 항목의 합계액에서 자기 부담금을 공제한 후 지급합니다.
- 실손의료보험 보장 및 가입금액
| 항목 | 가입금액(기본형) | 가입금액(선택형2) |
| [상해]입원 | 1/3/5천만 | 1/3/5천만 |
| [상해]통원-외래 | 합산 30만 한도 | 5/10/15/20/25만 |
| [상해]통원-처방조제비 | 합산 30만 한도 | 5/10/15만 |
| [질병]입원 | 1/3/5천만 | 1/3/5천만 |
| [질병]통원-외래 | 합산 30만 한도 | 5/10/15/20/25만 |
| [질병]통원-처방조제비 | 합산 30만 한도 | 5/10/15만 |
유병력자 실손의료보험이란
유병력자 실손의료보험은 치료이력이 있거나, 경증 만성 질환을 가진 유병력자를 대상으로 하는 실손의료보험입니다. 당연히, 위험률이 높아 일반 실손의료보험보다 금액은 비쌉니다.
유병력자 실손의료보험의 경우 상해입원, 상해 통원(외래), 질병입원, 질병 통원(외래)으로만 구성되어 있기 때문에 다른 담보 없이 단독 상품으로 가입하실 수 있습니다. 유병력자 실손의료보험의 경우 4가지 가운데 치료를 할 경우 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험입니다. 보험으로 자기 부담금은 입원 10만(통원 2만)과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액으로 합니다.
- 유병력자 실손의료보험 보장 및 가입금액
| 항목 | 가입금액 |
| [상해]입원 | 5,000만 |
| [상해]통원 | 건당 20만 한도 |
| [질병]입원 | 5,000만 |
| [질병]통원 | 건당 20만 한도 |
실손의료보험 알아둬야 할 사항
- 갱신형
실손의료보험의 보험 기간은 1년이면서 갱신형 상품으로만 가입이 가능합니다. 또한, 15년마다 재가입이 이루어지며 현재 약관에서는 갱신과 재가입을 통해 최대 100세까지 보장을 하고 있습니다.
실비의 경우 손해율이 매우 높기 때문에 보험회사에서는 매년 갱신을 하는데, 각 보험회사마다 갱신 폭도 다르며, 가입 시 금액도 다릅니다. 그렇기 때문에 처음 실비보험에 가입하는 경우라면, 가격이 비교적 저렴하다고 보험회사 한 군데만 알아보지 말고 여러 군데를 알아보는 것을 추천드립니다.
각 보험회사별로 실비를 비교해보면 가격 차이가 적게는 몇천, 많게는 몇만까지 날 수 있습니다. 그렇기 때문에 실손의료보험을 가입할 경우라면 직접 비교를 하시거나, GA 소속 설계사를 통해 비교하는 것을 추천드립니다.
단, 실비의 경우 보험회사에서 손해율이 높기 때문에 일반적으로 가입 연령이 적게는 65세, 많게는 70세로 제한되어 있기 때문에 고령자의 경우 실비에 가입한 상태라면 그대로 두셔야 됩니다.
- 자기 부담금
실손의료보험에서 보장을 제대로 받기 위해서는 자기 부담금을 정확하게 알아두고 있어야 됩니다. 자기 부담금의 경우 보험 가입자에게 보험 사고가 발생할 경우 보험 가입자가 부담하게 되는 손해액을 뜻합니다.
즉, 보험 가입자에게 보험 사고가 발생하게 되면 보험 가입자가 부담하게 되는 손해액으로 최근 가입한 실비 보험은 모두 일정 비율 혹은 일정액의 자기 부담금이 존재합니다.
단, 실비보험이 표준화되기 전인 2009년 7월 22일 이전에 가입한 경우에는 자기 부담금이 없을 수 있기 때문에 해당 가입 보험 약관을 참고하시면 됩니다.
- 중복 가입
실비는 가격이 저렴하다고 많이 가입하시면 손해입니다. 위에서도 언급하였듯, 실손의료보험은 실제 발생한 손해에 대해 보상을 하는 보험입니다. 즉, 실비보험은 중복 보상을 받을 수 없습니다. 그렇기 때문에 혹시라도 중복 가입을 한 상태라면 비례 보상을 받게 됩니다.
보상을 200만 받을 수 있는 경우에 실손의료보험을 2가지 가지고 있다면, 각각 200 만씩 받는 게 아니라, '200 x 1/2'를 통해 각각 100 만씩 받게 됩니다.
좀 더 자세하게 말하자면, 실손의료보험을 중복으로 가입한 경우에는 각 계약의 보상 대상 의료비에 따라 약관에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례 분담액을 지급합니다. 단, 중복 가입한 소비자에게 보다 편리함을 제공하기 위해 하나의 보험사에만 보험금 청구 서류를 제출하면 자동으로 청구 서류 대행 서비스가 제공은 됩니다.
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